2025/08/27
睡眠障害の薬物療法
眠りについてのコラムが3連続です。
今回は薬についても触れますが、不眠や不眠症と呼ばれる状態や診断についても少し触れます。
不眠や睡眠障害にも様々な状態像がありますので、詳しくお知りになりたい場合には、精神科・心療内科・睡眠専門のクリニック（標榜科目は明確ではありませんが保険医療機関）で聞いてみても良いかもしれません。
・ガイドラインの存在
他のいろいろな症状や病気の場合もそうですが、今は医学もある程度進歩して、いろんな疾患にガイドラインなるものが出てきています。
このガイドラインは国によって違いがあったりはしますが、原則は患者さんごとの状況や症状に合わせて柔軟に運用できるようになってはいます。
このガイドラインに従って治療や処方をスタートするのが通例となっており、基本的には標準薬と呼ばれるもの、第一選択薬・推奨薬を使用するというのが標準治療と言って、治療の中心となります。
・国民皆保険制度の存在
少し脱線しますが、日本の場合は国民皆保険制度で、保険医療に則った薬を使います。
皆保険制度というのは、国民健康保険や社会保険といった、国民である皆が適切な負担で適切な医療を受けられるという制度であります。
海外だと保険の仕組みが違ったり、保険にそもそも入っていない人がいたり、薬にローカル性があったり等、様々な問題点がありますが、日本における保険制度・診療報酬制度ではある程度、質が担保されていると思っていただければと思います。
ただし、この保険診療では、国（厚生局などの厚生労働省が主体）が認めた使い方や処方量、でないと保険診療では処方できない、ということがよくあります。
特に精神科で使われる薬の多くは、場合によっては間違った用いられ方をする可能性も否定できず、処方日数の上限や、1日あたりに使ってよい分量が決まっています。
これを元にすると、精神科・心療内科では受診の頻度が他科に比べると多いと思われてしまいますが、翻って見れば、大切な部分だからこそ適切に医師と相談の上、使用することが求められているのだと思われます。
・睡眠の問題、その治療について
不眠の治療は、睡眠に関する生活習慣の調整や改善、睡眠衛生の勉強（心理教育といいます）、薬物療法の３つの柱から成っていると思ってください。
当院に初めてお越しになられて、睡眠の問題があるということで治療を開始した方がいます。
初診の時に、「幼少期のこと」や「教育歴（どちらの高校や大学に通っていたか）」「社会歴（どのようなところで働いているのか、転職したことがあるか）」等を伺うことがあります。
かなり戸惑われる方がおられるのですが、これは精神科に睡眠のことで掛かられた場合には多くのクリニックで聞かれることと思います。
これは、上記の３つの柱の中で、「目の前の患者さんはどこから手を付けて良いのか」「どこまでだったら対応可能か」などを吟味したうえで、治療を開始するために聞いています。
睡眠の問題だけではありませんが、精神科で扱うテーマや問題は、複合的な理由から成り立っていることが多く、１対１関係では語れない、説明できないことが極めて多いです。
他の精神的な問題の併存の可能性を検討するためであったり、その可能性を除外するためであったりで意図していないことを聞かれることがあるかもしれませんが、直接関係がないじゃん、と思われた場合でもお嫌でなければお答えいただければ幸いです。
睡眠薬の使用については以前のコラムでも書きましたが、その作用機序や血中半減期（体内からどのくらいで抜けていくか）、睡眠に対する作用以外も踏まえて患者さん毎の睡眠やそれ以外の困りごとに合わせて（保険診療の範囲内で）オーダーメードでお薬を選択します。
参考までに、一般的に睡眠薬と言われているのは以下の３種類になります。
・GABA受容体作動薬
・オレキシン受容体拮抗薬
・メラトニン受容体拮抗薬
それに加えて、次のような薬を使う場合もあります。
・漢方薬
・抗うつ薬
・抗精神病薬
・抗ヒスタミン薬
などです。
これらの薬を、患者さんの状況や併存疾患（場合によっては内科的な疾患）までを考えて使い分けていくことになります。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。
2025/08/25
睡眠薬の説明②
前回の睡眠薬の説明①に続き、②と題して続けて説明をしていきます。
今回は睡眠薬そのものではありませんが、睡眠に関わる効果のあるものの分類と説明になります。
・抗精神病薬
抗精神病薬は、イライラが続いてしまったり、常に焦ってしまったり、また幻聴や幻覚などの精神症状に主に用いられる薬です。
ドパミン受容体拮抗薬というものになりますが、これの副作用に眠気を催すものがあります。
結果として睡眠の質があがる場合、あげてくれる場合があるので統合失調症の方や気分障害の方、神経が過敏で落ち着かない感じのある方に処方すると、副作用によって眠りを下支えしてくれることがあります。
また、別に説明を行いますが、気分障害（うつ病や双極性障害、躁うつ病等）に対して使用する薬の多くも分類的には抗精神病薬になります。
抗精神病薬が使われているからといって、統合失調症、というわけではありませんので処方を受けられた場合でも早とちりは禁物です。
・抗うつ薬
抗うつ薬と呼ばれるものにはいろいろな種類がありますが、主にセロトニン受容体作動薬が中心かと思います。
抗うつ薬にも副作用的に眠気を催すものがありまして、状況によっては気分障害圏にいない患者さんで、睡眠薬だけでは不十分という方に対して、抗うつ薬を処方すると気分も眠りも改善することが見受けられます。
余談ですが、国民皆保険のないアメリカでは、その昔に抗うつ薬で睡眠作用がある薬を睡眠薬（睡眠薬代わり）として処方し、当時使われている薬の上位を占めていたこともありました。
・抗アレルギー薬
アレルギーに効く薬の中心は抗ヒスタミン薬ですが、こちらも眠気を催すものがあり、睡眠の薬として副次的に使われている場合があります。
睡眠薬として抗アレルギー薬を処方することは、日本の保険診療では認められていません。
ですので、アレルギーに困っている患者さんで眠りの問題がある場合、アレルギーに対して処方を行い、結果としてアレルギーと眠りにアプローチができる、場合があるということです。
処方薬ではなく、市販薬としてもドラッグストアなどで手に取る事ができる薬であります。
多くは抗ヒスタミン薬そのものかベースになっていると思われます。
抗アレルギー薬を睡眠薬として服用することには多くのデメリットがあり、翌日への効果の持ち越しの多さ（翌日の日中ずっと眠い等）、翌日の認知機能低下（翌日の単純記憶力低下等）が挙げられます。
飲み続けることによって、主効果自体が感じられにくくなっていく薬でもあるので、睡眠薬代わりとしての利用はかなりの注意を要します。
しっかりと主治医に相談をしていただければと思います。
・その他
少し脱線するかもしれませんが、歴史的な経緯があり、OTC（市販の薬）で購入できる場合もありますし、使われることもあります。
最近ですと、サプライチェーンの問題からメーカーにとって、その薬を作り続けると赤字になってしまうような薬を製造中止にすることができる許可を厚生労働省が出したという話もありました。
睡眠薬に限らず、薬の種類全体が減ってきている、というのは覚えておいても良いかもしれません。
使える種類の中から、担当医と自分に合った薬を見つけられると大変良いかと思います。
副作用というのは主作用ではない、という意味であって、有害事象や忍容性、安全性の問題とは違います。
副作用＝悪いもの、ではないということだと是非覚えておいてください。
副作用で眠気がでる薬は多いので、そういう薬の副作用を利用して、依存性の高い睡眠薬を減らしたりすることはよくあります。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。
2025/08/21
睡眠薬の説明①
今回は『診療コラム』再開の1回目になります。
精神科での使用頻度の高い『睡眠薬』の大まかな分類と説明をしたいと思います。
・GABA受容体作動薬
GABAというのは神経伝達物質の名前です。
神経の興奮を抑えるという抑制性の作用（役割）があります。
量を調整して使うことで睡眠薬として使われています。
一番よくつかわれるのはベンゾジアゼピン受容体作動薬というもので、大変有名です。
他にも、成分名で言うとゾルピデムやゾピクロン、エスゾピクロンなどがあり、これらの薬は頭文字などに「Ｚ」が付くことからＺドラックと呼ばれます。
・翌日に眠気が残りにくい
・飲み忘れたとしても離脱の症状がない
・続けて飲んでも耐性が生じにくい
などの身体依存性の少なさから、この3剤だけが飛行機の操縦士さんも使用することが許可されている睡眠薬になります。
他に作用時間やGABA受容体のどの部分に結合をするかなどによって複数の種類の薬があります。
・寝つきを良くしてくれる睡眠導入剤
・寝ている間の睡眠時間や質を延長、向上してくれる睡眠維持薬
あるいは両方の作用を持った薬を使い分けます。
GABA作動薬には昔はバルビツール系と呼ばれる薬剤があったのですが、現在も使用が許可されているものもありはするのですが、最近は使うことが少なくなっているようです。
・オレキシン受容体拮抗薬
日本人が発見をした（！）オレキシンという物質関係の薬剤の総称です。
現在、世界で最も主流の薬になりつつあります。
2025年8月時点では、3種類が世に出ていて、新しく開発・流通するたびに売上か処方数が日本一になっています。
直近で出た薬（日本の保険診療で処方可能になった薬）は、まだ日本一ではありませんが世界で見ると世界一売れている薬になります。
3種類には共通点と違いがあるため、睡眠に関わる症状や状態をヒアリングした上で使い分けます。
・メラトニン受容体作動薬
かつての北欧では「夜の牛から絞ったミルク」が売られていました。
メラトニンが含まれているので眠りをよくする、ということで普通のミルクよりも高値で売られていたようです。
メラトニンという成分の入った薬剤やサプリメント自体は海外ではドラックストアや空港で売っています。
眠気を催す、ということもありはするのですが、それが主目的での使用とは言い難く、メラトニンは体内時計の調整作用があるため睡眠覚醒のリズム障害などに使用することが多いです。
日本の保険診療で使えるものとしては、小児に対してはメラトニンそのもの、大人にはメラトニン受容体作動薬が使われます。
・その他
いわゆる睡眠薬と呼ばれずとも睡眠作用がある薬はたくさんあります。
例えばサリドマイドと呼ばれる薬は、現在ですと多発性骨髄腫やハンセン氏病の薬として使われますが、昔は睡眠薬として使われていた時期もありました。
保険適用やお身体に他の病気がある場合や、脳や心の病気が複合している場合（疾患の合併がある場合）に学会で推奨されている薬や伝統的に使われ続けている薬もあります。
ただし、基本的には保険適用の範囲内（国が認めている使われ方に限定）で使われます。
正しい分類ではないですが、これらのものは睡眠補助剤とでも呼ぶことにします。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。
2022/08/04
低気圧による問題：気象病
気象病とは
昔から雨の前には頭痛が起こることがあることが知られていました。
雨の日の前の頭痛の訴えを聞いた事がある人は多いのではないでしょうか。
体験したことがない人には分かりにくいですが症状がきつい人には大変な苦痛です。
この頭痛前の体調異常には、頭痛、倦怠感、生理前症候群の悪化などいろいろありますが、近年ではこれを気象病と呼ぶ人が増えているようです。
医療機関で検査しても異常が出ないのであきらめるしかない、あるいはドクターショッピングすることになる、あるいは自己流の対処でどうにかするしかなく、医療の盲点になっています。
昔は検査異常がなければ死ぬわけでもないので医療で対処する必要でないと無視されてきた色々な状態が現在では医学研究されるようになってきました。
これは健康とは病気を治すようにゼロをプラスにすることだけではなく、ゼロをプラスにする健康増進が医療の重要な課題になったからです。
雨の前の頭痛
近年雨の日の前の頭痛などの天候に関連する心身の不調が取り上げられるようになってきました。
特によく聞くのが頭痛の訴えです。
これはどのような仕組みで起こるのでしょうか。
結論から書くと体液の生体内での分布が関係します。
体液の分布の変化を起こすのは気圧の変化による体の反応です。
雨の前には前線通過などでだいたい気圧が低下します。
この気圧の変化に対して人間の身体は伸び縮みをします。
気圧や水圧は人間の身体の表面を外から中に向かって全方向から押します。
すると圧力が高まれば人間の身体は体積が縮みますし、圧力が高まれば体積が大きくなります。
我々が普通生活していると気圧の変化は緩やかですので気圧の変化の影響を感じることはありません。
しかし気圧が急に変わる時には体が変化を感じることがあります。
雨の前には前線の通過などで気圧が急に下がることがあります。
これによって体が膨張し体液の分布が変わります。
身体が膨張する際には血管外の組織に体液がたまります。
これが激しく起こることを浮腫と言います。
いわゆる寝起きや立ちっぱなしの後にむくみで顔や足などで浮腫がおきて足がパンパンになるのは女性やある程度歳を取った人には普通に思い当たるでしょう。
天候の変化による気圧の変化は小幅です。
山登りなどで高地にいったり、スキューバダイビングや素潜りから浮き上がる際にはもっと急激で大幅な圧力低下が生じ、体にはもっと異なる変化が生じます。
酸素分圧の低下による呼吸不全や溶存ガスの気泡化による空気塞栓が生じる場合がありますが天気の変化位ではそんな変化は起こりません
しかし体の膨張や体液分布の変化が生じるので体に負荷がかかります。
この体の膨張や変形、体液の移動が気象病の原因と考えられます。
体の仕組み
大雑把に言うと我々の身体は気圧と上皮を身体の内部から押す力が均衡して形づくられ体積が決まります 。
我々の身体は皮膚や粘膜などの外皮に包まれており体中を血管が張り巡らされています。
上皮の内部で血管の外にスペースがありそこに細胞と基質、繊維、血管外液などの細胞間質があります。
これは手やあし、胸腹部臓器などをイメージしてもらうといいですが、中枢神経系はこれとは違う作られ方をしています。
細胞内も細胞間質も体液が増え膨張しますが、特に注意が必要なのは脳などの中枢神経系です。
中枢神経系は頭蓋骨や脊柱管という閉鎖的なスペースの中に脳脊髄液と言う体液に浸されて存在しています。
解剖の本などでは脳は頭蓋内を浮かんでいるように見えます。
組織標本をみると脳の実施痛を構成する神経細胞やグリア細胞は神経細胞同士が基質や線維がなく神経細胞同士が直接密接して接している様に見えますが細胞の同士の間には脳脊髄液をが大量に含まれて水浸し状態のようになっています。
脳の細胞間質には線維や基質がなく脳脊髄液だけがあるのが特徴で脳脊髄液が細胞間質を形成している点がポイントです。
脳は脳を栄養する血管を除いた脳実質は線維も基質もないのとても柔らかく変形しやすいです。
そのために骨や硬膜、軟膜、くも膜に固定されて守られているようにイメージしてもらうといいと思います。
気象病の病理
気象病は緩やかな減圧で生じます。
減圧で生じる疾患では減圧症や高山病が有名です。
これらの疾患は急速で大幅な気圧や水圧の変化で生じます。
気象病は減圧症や高山病と比べて圧の変化が緩やかなのと条件が異なります。
高山病は酸素分圧が大幅に低下するほど気圧が低下するので換気や呼吸障害が病理の大きな部分を占めます。
また減圧症は体液に溶存している気体の気泡化による空気塞栓が関与するので循環障害が関係します。
それに対して気象病は換気障害が生じたり空気塞栓が生じたり程には気圧は変化しません。
気象病に似た条件は飛行機やヘリコプターで離陸する際や低い山への山登り（3000m級の富士山や8000ｍ級のエベレストではなく日帰りで行ける様な山へのハイキング）の状況が近いかもしれません。
この様な低い気圧の変化でもやはり血管外の体液の貯留が生じます。
血管外の細胞や細胞外液の両方が膨張し、血管内の循環血液量は低下するでしょう。
この様な体液の移動は中枢神経系に影響を与えます。
骨や硬膜で囲まれた変形しないスペースの中で脳の神経細胞やグリア細胞の膨張が生じます。
この脳の細胞浮腫が頭痛の原因と考えられます。
この脳細胞の浮腫による頭痛は実は二日酔いの頭痛もそうで低気圧性頭痛は二日酔いの頭痛の似た病態と考えられます。
気象病の治療
気象病にはなり易い人となりにくい人がいます。
気象病になりにくい人は普段身体を使っている人、体を鍛えている人、頑丈な体質の人、女性よりは男性、低血圧よりは高血圧傾向の人、子供よりは壮年期で目立つ鵜傾向があります。
こうしてみると普段から自律機能を鍛えている人、血管運動性を鍛えている人、過去や現在運動を含めた健康感の高い人は気象病と言われても良く分からない人もいるかもしれません。
そういう意味では普段から健康的で身体を鍛えていると気象病予防になると考えられます。
多分気候の変化を風や気温、湿度、気圧などから感じることができる能力が人間にはあると考えられます。
農業や漁業など自然と密接な仕事の人はこういう能力が鍛えられ開発されていると考えられます。
ただ運動不足ではない生活や仕事を送っている人は気象病にはなりにくいようです。
気象病は確立した疾患概念ではないので確実に認知されている治療薬はないと思います。
しかし経験的に、あるいは二日酔いや高山病などの似た病態に対する治療薬はある程度効果が認められます。
低気圧性頭痛では漢方薬の五苓散という利水剤が効果があることが知られており、これは気象病の頭痛にも効果があるようです。
五苓散は二日酔いの頭痛の予防に効果があります。
五苓散の作用機序としてアクアポリンと言う細胞内外の水の移動を司る細胞膜の部分を阻害することが知られています。
ここから細胞内に水が入らないようにして細胞の膨張を防ぐ脳浮腫の予防が頭痛の予防にもなります。
また高山病の予防や治療にはダイアモックスと言う薬が使われます。
これは炭酸脱水素酵素阻害薬と言う利尿剤としても使われる薬が使われます。
高山病は酸素分圧低下による病理があり気象病とは違いますがともに肺水腫は浮腫などの体液分布の問題が現れます。
利尿剤の使用は循環血液量の低下と血液濃縮のリスクがあるので一概に使用は推奨できないと思われますが、穏やかに効き、かつ炭酸脱水素作用の阻害作用のあるダイアモックスが伝統的に高山病とその予防に使われてきました。
この薬剤は気象病の頭痛もある程度低減させる効果があるようです。
重い高山病はステロイドなど使用しますが気象病で使用するにはややオーバーかもしれません。
非ステロイド性消炎鎮痛薬と呼ばれるロキソニンやイブプロフェンなどは広い疼痛に効果がありますが、やはり低気圧性頭痛にも効果があります。
いろいろな薬剤を紹介しましたがどれも医学会でコンセンサスになっているものではないので使用には注意を要するでしょう。