2025/09/26
なぜ精神科で診断が分かりにくいのか②
こんにちは。精神科の診断の分かりづらさ、伝えにくさ/伝わりづらさについての第２回になります。
今回も長くなってしまいますが、お付き合いください。
・特定不能というもの
具体的な診断をつけるには診断基準を満たさなければいけませんが大項目の障害圏はわかっても中項目・小項目の診断基準に合わずに下位診断項目に当てはまらない場合があります。
気分障害と分かっていても、うつ病の診断を下すには診断基準にぎりぎり当てはまらない場合が非常に多いのです。
診断基準に当てはまらないけど大項目は分かっている場合のために精神科では8項目と9項目の診断基準があります。
特に9項目が重要です。
例えば気分障害とは分かっていても診断基準にのっている既知の個別な疾患（障害）に当てはまらない場合には「特定不能の気分障害」と診断されます。
それがその人の病名（障害名）になります。
ICDでは英語でunspecified、DSMではnot otherwise specified（NOS）という言葉で表されます。
これが非常に多かったのです。
現在の診断基準の元ができたのは1980年のDSMⅢからですが、厳密に診断しようとすると特定不能の気分障害（当時は感情障害）と診断されてしまうものが多かったのです。
その診断が付与される患者さんが多すぎて「これは多すぎだろ」と問題になりました。
例えばこれはF39という診断になるので一桁目の9を取って先ほどは9項目と呼んだものです。
DSMⅢというものがアメリカにできる前はアメリカは精神分析（という心理療法の一つ）ばっかりやっている国のような感じのイメージでした。
精神病理学においてはドイツが圧倒的に進んでいて20世紀初頭にはクレペリンや哲学でもお馴染みのヤスパースが緻密な精神科の症候学や診断基準を作っていますし、1950年頃にはシュナイダーが現在のDSMの原型のようなものを作っていてDSMの導入はアメリカの精神医学のドイツ化とも言えます。
またエビデンスベースドメディスンの時代になってきたため客観的で科学的、統計学的根拠のある研究に基づいた医療をする必要が出てきたためという事情もあります。
そのために従来の精神医学の刷新するような診断基準をアメリカが作ってそれが世界に広まったのですが、診断を厳密に行うために「正確には診断基準に当てはまらない」大項目はわかっても細かい診断名はつかないあいまいな「NOS」なる診断が量産されてしまいました。
・「その他の」というもの
他に8項目というのもありました。
8項目は例えばF38で「他の気分障害」というものになります。
ICDではother、DSMではother specified、みたいな言葉を使います。
DSMⅢ以降はそれ以前の診断で採用されなかったものがたくさんありました。
世界中では今も昔も、そしてこれからも新しい疾患概念が提案されてきたし、されていくでしょう。
京大－大阪医大系列を中心に西日本では統合失調症のなかには非定型精神病というのもあって統合失調症は2つに分けるべきだという考え方があってICDやDSMのヴァージョンアップや改定の際にはWHOやアメリカの精神医学会に提案していたりします。
あるいは特定の文化と結びついた病態もあって日本の「狐憑き」、「狗神付き」とか「コロ」とかは流石に今ではスラングとして使用されることはあるかもしれませんが、全くと言ってよいほど聞きません。
例えば現在の社交不安障害という疾患は日本独特の障害とされて国際診断基準でもアメリカの診断基準でも取り上げられていませんでした。
日本の山下先生という北海道大学の先生が「対人恐怖」というものがあると世界的にアピールして世界でも研究してみると、実際にそういうものがあるというのが認定されて現在は診断基準に採用されています。
精神科の診断基準は身体科の診断基準みたいな数値化されたり画像化されたりしてはっきり客観的に病気を示せるものは多くはありません。
ですからどういう考え方で診断体形を作るかということですがまだまだ脳の事も心の事も分からないことが多いため現在の診断基準は便宜的であるみたいな謙虚な感覚があります。
他のいろんな精神科の疾患概念が世界中にありますし、うまく組み合わせれば、それなりに診断に有用です。
1950年のシュナイダーの「臨床精神病理学」は現在のDSMの元にもなり今見ても完成度が高いですが自閉スペクトラム症やADHDで知られる発達障害の観点はほぼきれいに抜けています。
こういったものは研究の結果、診断基準に採用され、さらに版や改定を重ねるごとに洗練されています。
・精神科の診断は患者さんにはっきり言わない方がいい場合もある
ある種の診断名がつくことを患者さん、ご家族、周囲の人が好まない場合があります。
（好まない、と記載をしましたが、好まない場合があることを理解していて敢えて伝える場合も当然あります。ただ、好まない場合があることを理解しているが故に伝えづらい、という医療者側の思いや思考の癖、パーソナリティもありますので患者さん側のみの事柄では一切ありません）
例えば境界性パーソナリティ障害（情緒不安定性パーソナリティ障害）とか自己愛性パーソナリティ障害と診断されるのを患者さんは嫌う場合があります。
他に最近でこそ偏見や差別は亡くなったり減って来たりしている傾向がありますが、現在でも地方の方や年配の方は精神科疾患に偏見や先入観や差別、スティグマやバイアスを持っている、持つ場合があります。
これは都市部の年配の方でも減り、その時代の中心を担う世代では、かなり減ってきているので非常にいい傾向ですが、なかなか歴史も世代も年代も時代も地層のように積み重なっているものなのでそういう意識をもっていても無理もない場合もあります。
昔みたいに患者さんに知らさず食物などにまぜて薬を飲ませるみたいなのは激減していると思われ、これは昔のがんの告知をしない時代もあったというとか振り返ってみるとなかなか医療や保健衛生の進歩も感慨深いものです。
・そもそも悪くなる前に早く治療開始してしまう
医療保険福祉など全般的に進歩して早期発見早期治療が精神科・心療内科でも盛んです。
患者さんの多くが周囲の人から、心配を伝えられた時に医療機関にかかってみようと思うことが多くなり、抵抗が薄まっている印象もあります。
ともすれば、発症する前・状態が悪くなる前に医療機関にかかる場合が多くなって診断を基準を満たす前に治療が始められる場合があります。
例えば統合失調症では思春期のat risk mental status（ARMS）という思春期のこじれや神経発達の変調を経て20台前半に発症することが多いということが知られています。
統合失調症の診断基準を満たす期間以前、病前期や前駆期に介入することで統合失調症の発症を下げたという研究が北欧で出たのをはじめ世界中で研究されています。
上記のARMSも統合失調症まではいかずとも、「リスク状態」であって、発症を未然に防ぐ目的での介入（治療的・予防的）行為は必要であったりします。
ARMSは診断名ではありませんので、公的な書類に記載されるようなものではありません（ただし、他に表現のしようがない場合、「統合失調症疑い」か、そのまま「ARMS」と表現される場合もあるかもしれません）。
診断名を聞いて、ホっとする方もいれば、なんでその診断なんだ！と思われる方（実際に診察室で声を張り上げられる方）もおられます。
これは色々な思いが交錯しているのが、その反応から見て取れます。
確かに社会の中で、その診断がつくことによる有利/不利、不安/安心などいろいろなフェーズで変化が発生します。
ただ、先日も書きましたが日本の保険診療上・臨床上、病名を付けることによってはじめて使える薬もあります。
病名で患者さんの全てがわかるかというとそういうことではなく一側面を捉えるだけのラベルのようなものです（ラベルは不要になれば剥がしても構いません。診断というのも治療目標が軽快したり、焼失すれば剥がしてしまって構わないのです）。
ここまで長々と書きましたが、目の前の患者さんと会っているとき、特に症状や病状の話を伺っているときには、このようなことを考えながら話を伺っています。
2025/09/16
なぜ精神科で診断が分かりにくいのか①
こんにちは。今回から2回で上記の題について、精神科ではなぜ診断が分かりにくいか、担当医に聞いても明確に答え（応え）が返ってきづらいかについて書いていこうと思います。
専門的な言葉は少し省いてあり、カッコ書きで例示している箇所もありますが、読みづらい文章が続くかと思います。
お付き合いいただければ大変うれしいです。
・精神科の診断あれこれ
「精神科にかかったが診断名ははっきり言われなかった」
これは当院に初めて来られた患者さんに精神科の病歴や受診歴を聞いているとよく伺う言葉です。
精神科に限らず他の科でもそういうことはよくありますが今回は精神科についてどうしてそうなるかを説明します。
・精神科の診断基準
日本では精神科の診断は世界保健機関（WHO）が出しているICD-10というものに準拠して行われます。
日本はWHO加盟国なのでWHOが出した診断基準を使って医療（治療）をするのが国も民間も原則ですし各種統計データもこれに準じて出ています。
これは1992年から世界で使われています。
日本では翻訳などを経て1995年1月から一個前の診断基準のICD-9からICD-10に切り替わりました。
これは2025年9月現在では30年以上経過しています。
医学はどんどん進歩していますが、診断基準は古い基準を使わざるを得ないという事があります。
実はICD-11というものが既に出ていてそれを使うべきなのですが一向に日本語に翻訳されないのでまだ国や厚労省、保健医療制度、日常医療でも使うようにはなっていません。
医学の世界では国際機関の国連の機関であるWHOのICDの疾患基準、分類の他にもアメリカのDSM-5という診断基準があります。
こっちの手引きの方は2014年10月に手軽に扱える手引きが出版され既に臨床で使われています。
DSM-5は現在からみると10年前の出版なので1992年～1994年に出たICD-10に比べると20年後に出ており全然新しく医学の新しい知見も盛り込まれてます。
そもそも医学的な研究には世界標準でアメリカのDSMの方がより多く使われています。
一般的な精神科医はICD-10は行政的、保健医療的に使い、医学的にはDSMを尊重して使うことになります。
国のいう事に従ってICD-10だけ使っていればいいのかもしれませんが医療の世界では可能な限り最先端の質の高い医療を施す義務がある、みたいな考え方があって裁判でもそれが判例に使われてしまったこともあります。現場レベルでICD-10とDCM-5と保険診療規約のバランスをとっていかないといけません。
つまり専門医なら学会の学術総会に参加したりして最新の知識を勉強したりしますがそのまんま現場で使ってはいけない場合もあるという事です。
余談ですが保険診療規約の運用は地域によっても変わります。
例えば抗うつ薬のフルボキサミンという薬は添付文書上150㎎まで使用可ということになっていますが関西や東京のあるエリアでは200㎎、中京圏では300㎎まで使えたりして最強の抗うつ薬と言われたりしているそうです。
保険診療の審査員も実臨床の診療と医学の解離を埋めるためにいろいろ配慮はしてくれていますが、最近は新薬は治験を経て必ず採用になっていますし（コロナワクチンのような場合は特殊な例外です）、ガイドラインもしっかり整備されてきていますので昔より裁量の余地が減っています。
そもそも治験をしていないような古い薬と最近の薬物動態までしっかり調べている薬では使用の回数や用量の記載の仕方が違います。
話が逸れてしまいましたが、精神科の診断基準は複数あって、「最新の知見と診断基準」だと『この診断』なんだけど、「今の日本における保険診療上の診断基準ではこの診断基準で判断すべき」だから『この診断』という複雑さがある、ということがあります。
「診断（名）を直接言われなかった」ということが何を示すかは状況や担当医によって当然異なりますが、精神科における診断の複雑さにはこのような前提があるということをご承知おき頂けると良いかと思われます。
・医療、医学、精神科診断手順
精神科に限りませんが医学や医療の診断というのはまず大まかな診断から細かい疾患名を確定させていくというものになります。
大筋から話すとまず患者さんの話を聞いて診察してそれがどの診療科目か判断するのが最初です。
医師はどの診療科目が専門の医師であれ、基本的なことや簡単な投薬は行えたりするので、それらの病気（疾患や診断名のもの）はコモンディジーズといって、一般的な病気ならある程度対処が可能な場合が多いです。
でもそういう場合でも念のため重篤な疾患や緊急性のある疾患が隠れている場合がありますし、精査が必要か専門医紹介が必要かなどを判断して高次医療機関や専門医療機関に紹介したりします。
精神科で大切なのはまず身体疾患でないかをきちんと鑑別（見分ける）、除外することです。
精神の問題は身体症状として現れますがそれを最初からメンタルの問題としてみると重篤な身体疾患や緊急性の身体問題を見逃してしまうかもしれません。
体の問題ではないことを確認できれば、「これはメンタルの問題」という事になって心療内科や精神科での診療になります。
精神科の診察でまず診断を付けなければいけないのですが、これは上記のようにICD-10に基づきつつDSM-5を念頭において行います。
診断の際には最初はやはり大きな目で見て患者さんの症候がどの診断基準のどの大分類に当てはまるかを判断していきます。
例えば物質（タバコやお酒等の嗜好品等）依存によるものなのか、精神病（見えないものが見えていたり、無いはずのものがあったり等）圏に属するのか、気分障害（通常の気分変動ではありえないほどに気分や情動のブレがある等）圏に属するのか、神経症（明確なストレスの対象によって起こっているあらゆること等）関連障害なのか、発達障害（生まれつきの特性や苦手さ等）があるのかを判断します。
ICD-10ではF0からF９まで10の大項目があります。
これらの重複診断も許されるか許されないかはケースバイケースです。
大項目が決まれば詳細な診断に移ります。
気分障害圏のいわゆるうつ病ならF32かF33、ストレス関連障害の適応障害ならF43みたいな感じで診断していきます。
どの大項目になるかは基準があります。
基準を満たして大項目を決めた後具体的な診断して診断名を付けます。
ただここに問題があって現在の診断基準の元であるDSMⅢが出た時に問題になったものに特定不能問題というのがあります。
連続して書きたかったのですが紙幅の関係で次回に続きます。
またよろしくお願いいたします。
2025/09/10
気象障害、環境心身医学②
前回の続きになります。天気にまつわる内容や、季節・気候的に注意を要する内容について書いていきますのでお付き合いください。
・熱中症
熱中症は、熱中り（ねつあたり）とかいてまあいいかえれば熱中毒です。
大まかに3つのパターンがあります。
1つは脱水症で熱疲労という場合です。
基本的に人は体液量が減ると腎臓から水分を再吸収するホルモンなどを放出して対応しますが間に合わないと渇きを感じて体内で引水行動を促します。
逆に言うと、のどが渇いたときはすでに体の内部では水不足を起こしているので、のどの渇きにかかわらず定期的な補液、補水などが推奨されます。
2つ目は熱けいれんで、暑い中、汗などで体液を失っている時に水ばかり飲んでいると低ナトリウム血症を起こします。
これは体内の電解質（ナトリウムやカリウム等）のバランスが崩れることに由来します。
糖分の多いスポーツドリンク系も多いので、電解質の補充の為にと飲みすぎると別の心配事が出てきますので、スポーツドリンク系と、ただの水をバランスよく飲むのが良いですね。
低ナトリウム血症はひどいと脳浮腫からの脳ヘルニアを起こしますしそこまでいかなくてもだるい、けいれんなど起こすことがありますので注意したほうがよいでしょう。
そういうわけで水だけでなく塩分、糖分補給も必要です。
暑い中にずっといると脳の温度調整中枢がくるってしまって熱射病というのになることがあります。
温度コントロールできず体温が高温の状態になりっぱなしとなり、残念ながら亡くなられることがありますので暑い中での作業には注意しましょう。
ちなみに気温だけを目安にしない方がいいです。
天気予報の気温だけだと特殊な環境で測るようになっているので実際の身の回りの空気温とは違います。
特に都心などではヒートアイランド現象も大変よく見られ、熱せられたアスファルト、コンクリート、鉄材などが肌温度を上げます。
それに輻射や直射日光を浴びると肌温度より実際の体表温度の方が高くなります。
また湿度が高いと汗が乾かないので気化熱によるクーリング効果が発揮されません。
同じように呼吸によるクーリング効果も発揮されずに場合によっては深部体温より高い吸気温度によって体の内側から熱せられる場合もあります。
外気温の高さが想定される場合や、少し遠出をする、汗が出るようなアクティビティに臨む場合は、水分の補給・塩分、糖分の補給・日陰で定期的に体温を下げる等が大変大切です。
昨今では、ペルチェ素子の入った冷たい風を送ってくれるハンディ扇風機や着るクーラーと呼ばれるようなバッテリー内臓の冷風機服なるものも登場しています。
命に係わるような事象から、快適に過ごせるような事象までを含んだものが「温度」によって発生します。
・その他
ご存じの通り、睡眠なども気象の影響を受けます。
主に温度、湿度、光が関係します。
布団業界では昔から3350と言って布団の中は33度で50％の湿度が寝やすいみたいなのがありました。
実際には睡眠はノンレム睡眠とレム睡眠のサイクルですが寝付くときには深部体温を下げるために体表温度が上がったりする周期があり周期に従って温度も変わるといいのかもしれませんがなかなか難しいのでしょう。
スマートウォッチやエアコンやその他のテクノロジーが進歩するともっと寝やすい世の中が来るかもしれません。
日照量や光と睡眠の研究は昔から知られていて光は身体のリズムや睡眠覚醒の周期などに影響を与えます。
真夏や真冬などの気温や日照量などの増加、減少の極期に問題になることが多く、良眠のための補助が必要になります。
基本的に今の医学ではよく寝れるのが正義です。
精神科では特にそれが強いです。
寝不足は心身の不健康の元で、過眠過ぎると問題はあるかもしれませんが寝れるのは基本いいことです。良眠を心がけましょう。
執筆時点2025年9月はまだ暑い日が続いております。
当院にお越しになられる際は駅から徒歩30秒～1分程度でありますが、外気に触れますので対策をして、お気をつけてお越しください。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。
2025/09/08
気象障害、環境心身医学①
気象障害というとみみなれないかもしれませんが最近、あるいはこれからは徐々に知られるようになると思います。
有名なのは低気圧性頭痛です。
西洋医学ではあまり注目されてこなかった領域では中医学や漢方ではむしろメインターゲットともいえるこれらの不調について解説します。
・低気圧性頭痛、気象病、天気痛
雨が降っている時やその前日、低気圧の時や低気圧が近づいてきている時に身体の不調をきたす方がたくさんいます。
昔は低気圧性頭痛として一部で知られていましたが最近は気象病とか天気痛とか言われていて天気のアプリでも頭痛警報として表示されるようです。
特に女性などでは生理が重なるとひどくなります。
生理学や医学では高地や宇宙空間での体の変化として研究されているもので高山病などが例になります。
漢方では「気」「血」「水」という分類の中の水に問題があるとされます。
気圧や酸素分圧の問題などあると血管外浮腫、細胞内浮腫、細胞外浮腫、肺水腫などのサードスペースへの水分の漏出、循環不全などいろいろ起こすことが高地生理学では知られています。
低気圧性頭痛は片頭痛と同じ病態らしいと言われています。
効く薬はあるので使用する場合もあります。
人間は環境外圧が低いのに弱く環境外圧が高いのは強いというよりむしろ調子が良くなる傾向があります。
マッサージなど押されるのは気持ちがいいですし、入浴して調子がいいのも一部は水圧の影響があると思われます。
深海生理では素潜りなどで人間は100ｍ以上潜ることができます。
抹消循環が水圧で減って脳への循環メインになり心臓の負担が減るので潜水や軽い素潜りの体感が好きな人も多いでしょう。
スキューバーダイビングも同じようなものです。
・夏バテ
漢方では夏バテを3つに分けて初期の夏バテ、中期の夏バテ、末期の夏バテと薬を使い分けることがあります。
初期の夏バテは梅雨時期なので上の低気圧性頭痛などに重なります。
東洋思想では陰陽論、あるいは五行論というものがあります。
これは身体や健康に応用できて例えば交感神経と副交感神経を陰陽のように見立てることができます。
夏は陰も陽も活発になる、すなわち交感神経も副交感神経も活発になり、逆に冬は両方小さくなります。
夏場は最初は交感神経優位で活動性も上がりますが、それが疲れてくると副交感神経優位になって後期の夏バテになるという説があります。
イソップのアリとキリギリスの寓話ではありませんが夏は仕事にも遊ぶ（リゾート）にも適している面がありますが、ばてないようほどほどにやっていくとよいです。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。
2025/08/27
睡眠障害の薬物療法
眠りについてのコラムが3連続です。
今回は薬についても触れますが、不眠や不眠症と呼ばれる状態や診断についても少し触れます。
不眠や睡眠障害にも様々な状態像がありますので、詳しくお知りになりたい場合には、精神科・心療内科・睡眠専門のクリニック（標榜科目は明確ではありませんが保険医療機関）で聞いてみても良いかもしれません。
・ガイドラインの存在
他のいろいろな症状や病気の場合もそうですが、今は医学もある程度進歩して、いろんな疾患にガイドラインなるものが出てきています。
このガイドラインは国によって違いがあったりはしますが、原則は患者さんごとの状況や症状に合わせて柔軟に運用できるようになってはいます。
このガイドラインに従って治療や処方をスタートするのが通例となっており、基本的には標準薬と呼ばれるもの、第一選択薬・推奨薬を使用するというのが標準治療と言って、治療の中心となります。
・国民皆保険制度の存在
少し脱線しますが、日本の場合は国民皆保険制度で、保険医療に則った薬を使います。
皆保険制度というのは、国民健康保険や社会保険といった、国民である皆が適切な負担で適切な医療を受けられるという制度であります。
海外だと保険の仕組みが違ったり、保険にそもそも入っていない人がいたり、薬にローカル性があったり等、様々な問題点がありますが、日本における保険制度・診療報酬制度ではある程度、質が担保されていると思っていただければと思います。
ただし、この保険診療では、国（厚生局などの厚生労働省が主体）が認めた使い方や処方量、でないと保険診療では処方できない、ということがよくあります。
特に精神科で使われる薬の多くは、場合によっては間違った用いられ方をする可能性も否定できず、処方日数の上限や、1日あたりに使ってよい分量が決まっています。
これを元にすると、精神科・心療内科では受診の頻度が他科に比べると多いと思われてしまいますが、翻って見れば、大切な部分だからこそ適切に医師と相談の上、使用することが求められているのだと思われます。
・睡眠の問題、その治療について
不眠の治療は、睡眠に関する生活習慣の調整や改善、睡眠衛生の勉強（心理教育といいます）、薬物療法の３つの柱から成っていると思ってください。
当院に初めてお越しになられて、睡眠の問題があるということで治療を開始した方がいます。
初診の時に、「幼少期のこと」や「教育歴（どちらの高校や大学に通っていたか）」「社会歴（どのようなところで働いているのか、転職したことがあるか）」等を伺うことがあります。
かなり戸惑われる方がおられるのですが、これは精神科に睡眠のことで掛かられた場合には多くのクリニックで聞かれることと思います。
これは、上記の３つの柱の中で、「目の前の患者さんはどこから手を付けて良いのか」「どこまでだったら対応可能か」などを吟味したうえで、治療を開始するために聞いています。
睡眠の問題だけではありませんが、精神科で扱うテーマや問題は、複合的な理由から成り立っていることが多く、１対１関係では語れない、説明できないことが極めて多いです。
他の精神的な問題の併存の可能性を検討するためであったり、その可能性を除外するためであったりで意図していないことを聞かれることがあるかもしれませんが、直接関係がないじゃん、と思われた場合でもお嫌でなければお答えいただければ幸いです。
睡眠薬の使用については以前のコラムでも書きましたが、その作用機序や血中半減期（体内からどのくらいで抜けていくか）、睡眠に対する作用以外も踏まえて患者さん毎の睡眠やそれ以外の困りごとに合わせて（保険診療の範囲内で）オーダーメードでお薬を選択します。
参考までに、一般的に睡眠薬と言われているのは以下の３種類になります。
・GABA受容体作動薬
・オレキシン受容体拮抗薬
・メラトニン受容体拮抗薬
それに加えて、次のような薬を使う場合もあります。
・漢方薬
・抗うつ薬
・抗精神病薬
・抗ヒスタミン薬
などです。
これらの薬を、患者さんの状況や併存疾患（場合によっては内科的な疾患）までを考えて使い分けていくことになります。
今回はここまでといたします。
またよろしくお願いいたします。