2022/05/26
コロナうつ
「コロナうつ」という言葉
「コロナうつ」というのは正式な医学における病名ではありません。そもそも「うつ」というのが病名ではなく、症状のことです。
「うつ病」は気分障害です。それに対して「うつ」や「抑うつ」などが主体でなく、「心配」や「不安」が主体であるものを「不安障害」と言います。
「うつ病」というと病気や障害、症、という疾患単位のようなものを差しますが、「うつ」では症状だけであり曖昧ですが広く使うことができます。
「コロナうつ」って何？
2019年末から、2022年5月時点に至るまで『covid-19』いわゆる新型コロナウイルス感染症は、世界的規模で2年以上にわたり続いています。日本でも一時期は下火になったかに見えましたが、オミクロン株の登場等により、再び感染者数が増加するなど、終息への道のりは不透明なものになっています。
この間、日本では緊急事態宣言の発出や自粛要請が繰り返されています。2021年には夏季オリンピックが東京で開催されたこともありました。また、前述のオミクロン株の感染力が強いということも分かってきました。さらに子供がコロナを媒介することもはっきりしました。加えてPCR検査も容易に受けられるようになったことからか、陽性者数が高いレベルで推移し、自粛を要請される期間は非常に長く続きました。
こうした状況の中、テレビやネットなどのメディアで、「コロナうつ」という言葉が聞かれるようになってきました。これはコロナ禍におけるメンタルの不調を指しているものと思われますが、「コロナうつ」は、学会や政府、国際機関等によって定義された、正式な精神疾患分類ではありません。
しかし、メンタルの不調に関して、医療の関係者ではない層やメディアなどが、感じたり気づいたりして名前を付けられるということは、実は意味のあることだと思います。医療における専門家が「『コロナうつ』などというものは存在しない」といってこうした事象を無視してしまうのは。独善的な権威主義の弊害ですし、貴重な情報はどこから入ってくるかわからないものです。
コロナ禍初期における医療関係者の「うつ」
少なくとも、新型コロナウイルス感染症が蔓延し始めた当初には、私の実際の経験により、コロナ禍を原因とした「うつ病」の発症が確かにあったと考えられます。それはコロナに対応した医療関係のスタッフにみられたものです。
ある病院内でもコロナウイルス感染症者が出てしまいました。その対応を任されたスタッフにうつ病が発生したのです。私はその病院の院長の依頼により、スタッフの皆さんの診療・カウンセリングを行いました。中には労災認定を受け、現在でも診療を続けている方もいます。
原因としては、未知の病気である新型コロナウイルス感染症に対応する中で、病院の管理側も手探り状態で、負担が特定のスタッフに集中してしまい、過度な緊張を長期間強いられたこと、また様々な要因による「徒労感」が引き金になったと考えられます。
コロナが発生した際、病院では、さらに感染を広げてしまわないように、病棟でコロナが発症した時に患者さんと接触した可能性のあるスタッフに、その後の治療においても、コロナの患者さんの病棟専従として配置していました。これがそのスタッフの方にとって、大きな肉体的、精神的負担となっていました。
スタッフの方自身にも、感染の恐怖がありました。若くても、免疫力が低下していたら感染し、重症化するリスクがあることはわかっていました。また、これは仕方のない面があるかもしれませんが、組織の要請として負担が一部のスタッフに集中したことにより、病院上層部への不信感や怒りの感情が生じた部分もありました。
さらに、その病院は患者さんが高齢者中心のリハビリ型病院でした。こうした老年期医療の病院では、通常でも冬季にはウイルスや細菌等による肺炎などが増加し、死亡率が高まります。そこに新型コロナが重なったことになります。
限られた人数のスタッフで、緊張した状況の中、それでも頑張ってコロナ患者さんを診ていたのですが、患者さんの中に死亡例も出てきたことで、徒労感、というか、元気を奪われるような、がっかりとした気分に苛まれるようになってしまいました。その結果、事態がひと段落した時に、燃え尽きてしまうスタッフの方が続出したのです。中には適応障害など、ある種の心的外傷性障害を発症した方や、うつ病になり診療が必要になったスタッフの方も発生しました。
上記はひとつの例ですが、医療スタッフ関係に関わらず、この2年余りのうちに、私自身が診療を通して感じたことや、他の医師から聞いたことなどを通した、「コロナとうつ」について考えてみたいと思います。
コロナとうつ病
コロナ初期とその後の影響
前述のようにコロナ初期には、コロナ対応した人々のうつ病発生が見られ、医療機関によっては大量に退職者が出てしまうなどの問題も発生しました。医療機関だけでなく、企業や保健所でも、コロナに関係する部署で責任を負う立場にあって、過重な対応を強いられた方が、やはりうつ病になる場合が見られました。
コロナの発生から時間が経過し、そうした医療機関の方々のおかげで、コロナ患者発生時の対応ノウハウが蓄積されてくると、その手順もスムーズになっていきました。スタッフの方の負担が軽減し、未知のものへの恐怖も薄らいできたからか、初期に観られたような医療関連における「コロナうつ」は減少していきました。
その一方で、コロナの影響による経済的な問題、また特に地方で見られたようですが、自粛を無視した行動などに対する非難などの二次的な原因で、「うつ病」が悪化するケースが見られています。地方などでは自粛要請を無視したとみられるような行動（東京に暮らすお子さんの帰省等も含めて）に対し、“コロナ村八分”のようなことが起きる傾向が強かったという話を聞いています。
私は比較的都心部で診療を行っていますが、このようなことは、実は都市部でもあることで、コロナで自粛しなかったり、マスクしなかったりするような行動には、仕事場でも公共空間でも厳しい目が向けられることがありました。
社会問題としてのコロナと「うつ」
コロナ禍は様々な社会問題も浮き彫りにしました。たとえば子育て世代への負担です。コロナ期間中、子供を預ける場所がなくなったり、コロナ疑いなどで子供と離れることになったりと、様々な問題が子育て世代に降りかかりました。
また、社会の経済状況も関係しています。不景気や失業、金銭問題は「うつ」や「自殺」の増加や悪化につながることが少なくありません。しかし、それをご自身が意識していても、診察ではそれに言及なさらない方も、しばしばいらっしゃるようです。
こうした社会状況の中から、テレビやネットなど大衆的メディアで拡散されやすいような「コロナうつ」という言葉が生まれたのかもしれませんが、珍しい病態として注目されうる「コロナうつ」のようなものは、医学的には存在しないと思っています。しかし一方、医学的診断という狭い範疇のみで、人々の精神的な苦しみを捉えてしまうのは、医師や医学自体の見識や懐の狭さを表してしまうものです。
実際、コロナによって仕事や景気に悪影響が出てしまっている以上、10年以上前であればともかく、経済的に逼迫している人や、仕事の行き詰まっている人、中小企業などの事業経営で追い詰められた人などを取り巻く「うつ的気分」も含め、今は「コロナうつ」として積極的に、広くとらえていく方がいいのではないかと私は考えています。
コロナに関連してうつ的になる人は、間接直接問わずいるはずですし、ネットでもテレビでも、一般的なメディアで「コロナうつ」として取り上げることは、社会の連帯や紐帯のために有意義な事だとも思います。
コロナの影響によるうつや関連事例
災害としてのコロナと「うつ」
コロナ禍は、災害という側面もあります。少し別の話になりますが、突然の、国レベルで影響を与える規模の大災害などは、精神科疾患に悪影響を及ぼすとは限りません。むしろ統合失調症など、ある種の疾患では、症状に改善や安定化がみられることがあります。
社会的な災害時に目立つものとして、「躁状態」や「不安」があります。
東日本大震災の初期には、ある大臣が躁状態になり、メディアとのやり取りにおいて、多弁、興奮、脱抑制状態の傾向がみられ、トラブルを起こした例がありました。
またコロナの初期でも、ある大学教授が公的な許可なくコロナが発生した豪華客船に乗船し、ネットで配信して問題になりました。
身近な例で言えば、お葬式の時、軽い「躁状態」になっている人を見かけたことはありませんか？これもその一種かもしれません。こうした状態を精神分析学では「躁的防衛」と呼ばれる防衛機制と考えることがあります。躁転することで気分修正を行うのでしょう。
医師から見ると原因の一部が災害にあると思われても、それに患者さん自身が気付いていなかったり、気づいていてもおっしゃらない場合もあります。災害と「うつ」の関係は、丁寧に見極めていくことが大切かもしれません。
育児疲れと「うつ」
職場のストレスを訴えて受診される患者さんの中には、コロナ期間中に保育園が休園になったり、学童保育が中断したり、はたまた親がコロナに罹ってしまい、子供と隔離されてしまったりと様々な問題の中で育児疲れがある方が多くいらっしゃいます。
ご自身はそれが自分の症状や状態に関係していると感じていない場合もありますが、医師から見ると、30代～40代における「職場うつ」では、小さなお子さんがいることが多いように見受けられます。
コロナと不安障害
コロナは高齢者ほど重症化する側目があり、年配の方や年配の方と同居するご家族が、コロナに対して大きな不安感を持つケースが多々みられます。「不安」というものは、特に初期のうつ病でよく見られるものですが、うつ病以外でもしばしば起こりうるという、いわゆる疾患特異性がないもので、感度も特異度も陽性反応的中率も低く、「不安」があるからと言って、うつ病とは確定されません。
「不安」が病態の主体になるのは、うつ病などの精神病よりは、不安障害などの神経症と考えられてきました。精神病でも「不安」は一般的に見られますが、精神病は「不安」以外の症状が、入院を必要とするほど顕著に現れます。
実際に、むしろコロナ禍で目立ったのは、「不安」や「懸念」の拡大と増大です。これにより、様々な神経症性障害、パニック障害や広場恐怖、社交不安障害、強迫性障害などには、よくも悪くも影響を与えたと思います。
コロナでは在宅勤務等のリモートワークが拡大し、自分の家や部屋に留まれるため、自ら様々な「不安」のトリガー（引金）となる事象を回避する必要がなくなりました。そのため、社会的活動が著しく減少した方が多く見られます。
コロナと虐待
コロナ禍で虐待は増加しました。さらに虐待に限らず、コロナによる自粛・在宅が続くことで、困難に直面した家庭も非常に数多く見られます。
特に第一波の際は、学校や保育園等、子供たちの自粛もあり、家族全員が家の中に詰め込まれた状態になりました。
リモートワークで親が家にいて、子供と過ごす時間が長くなることで、フラストレーションが増え、思わず大きな声でどなってしまい、近隣から通告をされてしまったり、子供を叩いてしまったと親が自ら児童相談所に連絡したりと、児童相談所では扱い件数も増加したとのことです。
コロナで親の収入が減ったり、親自体が将来に不安を感じてしまったりすることで、それがストレスとなり、子供にあたってしまうケースもあります。
もともと家族が「機能不全」であったりするなど、コロナ以前から養育で悩んでいた親たちが、コロナに入って悩みが増幅され、爆発しているケースも感じられます。
これらがもとで、家庭に居場所のない子供たちも増加しているのではないでしょうか。
コロナ禍の近隣トラブル
コロナ禍で、近隣住民とのトラブルも増幅されたように感じられます。特に、小さな借家で、大家さんも同じ建物内に住んでいるような場合にはトラブルがみられたと聞きます。中でも騒音問題が顕著で、例えば生活保護の決まった額での賃貸物件の場合、防音設備が弱く、コロナの間は問題が増えているようです。
世界中で、家に閉じ込められるフラストレーションからか、様々な考え方のもと『外に出て活動できるようにするべきだ』というデモンストレーションが行われました。日本人はむしろおとなしかった方でしょう。
在宅・自粛という流れは、ある意味“軟禁状態”を引き起こすものですので、閉じ込められた際に発生する「拘禁反応」という様々な反応が出ます。症状は様々ですが、第一波の際には、ホテルに隔離された患者さんで、裸になってホテル中走り回った方もいました。
コロナうつの診断
そもそも「うつ病」の診断では病因は問いません。コロナで「うつ病」を発症したとしても、それを「コロナうつ病」と命名するのは少々安易で、その様な「病名」を堂々と主張すると、精神科医の間では怪訝な目で見られる傾向が最近はあります。
コロナが原因でなかったとしても、コロナがもともとある「うつ病」の疾患修飾因子として働いた可能性はあります。さらに、うつ病が悪化したケースもありますが、やはり直接のコロナ不安というよりは、もう何段階か間接的なステップを踏んでいるように思えます。
また、社会的要素が非常に影響する精神科では、立地や機能的立ち位置により、医療機関ごとの患者層や疾患がまるで異なります。そういう意味ではコロナの直接的な打撃により、うつ病になっている人が増えている地域や立場の人はあるのかもしれません。
コロナうつの治療
まず、どのような症状についてもそうですが、患者さんの個々の状況や病状をしっかり聴取し、理解に努めることが、「コロナうつ」の診療では大切です。
「コロナうつ症候群」は、様々な症候群をまとめたようなものとみた方がいいでしょう。コロナが何らかの形で関係し、うつ症状を持つものと考えると、いくつかに類型化することは可能ですが、患者さんによって各人各様ですから、個別にオーダーメイドの医療をしていくことが必要になります。
精神科も早期発見・早期治療が重要で、予後にも経過にも転機にも影響します。「コロナうつ症候群」という観点から、なんらかの症状が認められる場合は、速やかに診療を行い、症状を改善してしまった方が、後遺症が残りにくくなり、治療終了に至り易くなります。
2022/04/27
うつ病の時代
うつ病を巡るいろいろ
ここ数十年のうつ病の問題点はそれが内因性だか心因性だかはっきりしないことでした。
最近はそういった議論も沈静化し現状を受け入れる方向にシフトしているようです。
ドイツ医学の伝統を受け継ぐ日本の精神医学ではそもそもうつ病は明らかな精神病でした。
うつ病を気分障害や感情障害という大分類が与えられたのは比較的最近のことです。
うつ病でなくても人間やうつや抑うつの症状や状態を呈します。
心因的、心理的なその様な気分、感情の障害を昔は抑うつ神経症、あるいは神経症性抑うつと言っていました。
これが1980年ごろから区別されなくなります。
これによって内因性精神病であったうつ病が心因性精神病である神経症と混同されるようになります。
更には了解可能で説明可能な抑うつ症状や抑うつ状態までもうつ病に組み入れられる場合が出てきました。
こうなるとうつ病は精神病でない、言い換えれば精神障害でなく普通の人の普通の心理反応と区別できなくなる場合が出てきます。
うつ病概念の拡大です。
これはいい面もあれば悪い面もあります。
そもそも今の時代は予防医学が大切ですが精神障害も例外ではありません。
色々な精神障害で後遺障害が次々と見つかっています。
また精神障害はそれ自体が重度のストレスを伴うため身体疾患の発症や増悪、人生や生活の質の低下をもたらします。
また個人や家族の障害年収やキャリア、社会や組織の生産性ともに悪影響を及ぼすことが分かっています。
ですからまず精神障害を発症させない一次予防、早期発見早期治療を行う二次予防、再燃再発を防ぐ三次予防が大切です。
その様な場合にうつ病概念が広がった方が全ての予防がしやすくなります。
うつ病であろうがなかろうが抑うつ症状は苦しいものですので、予防や治療やアフターケアを充実させることで精神科の公衆衛生を高めることになります。
実際過去には現在からみればよほどの精神障害があり本人が苦しんでいる場合でも精神科医にこれは精神障害ではないと言って治療を拒否されることが多々ありました。
うつ病の診断基準を満たそうと満たすまいと苦しいものは苦しいにも関わらずです。
ここには衛生、公衆衛生、予防、患者さんの心理社会側面や家族、経済、仕事など人生全体をみようとする全人的な観点がありません。
ストレスケアの観点もありません。
先進国の考え方ではなく経済力やリソースや人的成熟のない途上国の考え方と言えるでしょう。
より福利厚生の発達した社会ではこちらの方がよいですし、経済的にも生産性も最終的には高める可能性もあります。
本来医療にかかれるのはいいことです。
特に精神科は1990年前後にマイスリー、アモバン、プロザック、リスパダールなどをはじめとした画期的な薬が開発されて臨床現場に登場したことで精神科医療は激変しました。
アメリカは日本の様に薬に対する偏見や服薬抵抗が少ない国です。
日本から見れば国民皆保険ではなく、民間の健康保険に入れる経済力がある人しか医療にかかりづらいので医療や薬のありがたみが分かるのが理由の一つでしょう。
日本においては 国民皆保険が1970年代に始まったときにそれまで経済的理由で医療にかかれなかった人がありがたいことだという気持ちで一斉に医療にかかり服薬するようになりました。
戦前生まれの人などにとっては安価に医療にかかれて薬も飲めるような状況は夢のような状況だったのでしょう。
その後薬のためこみや過剰処方と服薬、病院のサロン化などが問題になり、過剰な医療と過剰な服薬を叩く空気が形成されました。
この呪縛は現在は解けてきていますが、地方や年配の方、不安が高い方では服薬治療やワクチン接種に抵抗を示す傾向が依然見られます。
特に精神科はその先入観が強いと考えられます。
そのため治療やストレスケアが遅れて症状が治りにくくなったり再発しやすくなったり性格や認知機能に爪痕を残すことがよく見られます。
大都市の仕事が高ストレスなところではアメリカでは1980~1990年位からエリートたちは薬の助けでパフォーマンスを維持しているようなところがあります。
他方で問題もあります。
格差の問題
格差の問題です。
医療経済のトリレンマとは医療費と医療のアクセスと医療の質は鼎立しないというものです。
しかしお金持ちであれば医療費をかけることで医療のアクセスと質を追求することができます。
医療費をたくさん払える人と医療費をあまり払えない人では格差が生じます。
これは都心部と周辺部や地方で格差が生じることを意味します。
医療費だけでなく都市部の方が良質な情報が集まっており、過去の古い知識や偏見もすぐに洗い流されます。
知識が古い人は精神医学を忌避して受療行動に消極的です。
かかるのが遅れたりかからなかったりするとそれだけ病状は悪化します。
テレンバッハという学者のエンドン学説によるとうつ病はある一線を越えると発症します。
できれば一線を変えないちょっと調子が悪いくらいのところで治療して治してしまえばそれに勝るものはありません。
これが郊外や地方では遅れる傾向があります。
統合失調症では未治療期間（durationuntreatedperiod(DUP)）といってこの期間が長い程予後、転機、経過が悪化します。
知識やお金がある人は都心部に多くさっさと受診してさっさと治療します。
知識といいましたがネットの時代に知識差はそれほどないかもしれないので、どちらかというとその地域、共同体の雰囲気なのでしょう。
精神疾患を忌避する偏見や先入観を精神科ではスティグマと言います。
現在は医学が圧倒的に発展し過ぎて病気を治すだけでなく、病気でない人が飲んでも恩恵を受けられるような薬がたくさんあります。
医療とはマイナスを0にするためのものというイメージがありますが、現在は0をプラスに、あるいはマイナスをプラスに、プラスをさらなるプラスにするような薬剤も沢山あります。
病気にならない、病気を治すだけではなく元気を上げる、気力を漲らせる、生気を亢進するなどの健康の増進ヘルスプロモーションがなければこの厳しい競争社会、管理社会で生き延びる、生き残ることは困難があります。
現代はストレス社会、寝不足社会、運動不足社会、デスクワーク社会、コンピュータ端末くぎ付け社会、目の使い過ぎ社会、過重労・過緊張・過覚醒・過敏社会です。
各国の都市部はその傾向がありますが特に大都市部に顕著でアメリカのNYやシリコンバレーなどでは若いうちに稼いで早期退職を目指す燃え尽き症候群が心配そうなビジネスマンが東京よりも目立つようです。
アメリカのこういう人々を支えているのが向精神薬で、東京もやはり無理な生活による疲労やストレスを向精神薬で支えざるを得ないような方がたくさんいます。
それでも通院して服薬することで仕事や生活が支えられていればいいのですが、通院や服薬を嫌って無理をしてうつ病になってしまう方がたくさんいらっしゃいます。
早期であればストレス関連障害、適応障害、自律神経失調症などで早期治療できますが、それが進むとうつ病の診断になってしまい治りが悪くなってしまいますし、職場や私生活で何らかの問題や軋轢がすでに生じてしまっていることが多いので、問題が複雑になります。
本人の心の中でも自信喪失や挫折体験、トラウマのようなものが記憶されてしまってこれを癒すのに難渋する場合が出てきます。
総じていうと心療内科や精神科に早期にかかる人とかからない人の格差が生じます。
日本は国民皆保険ですし、生活保護と言えども医療費はかかりませんので誰でも保険診療内の医療は書かれるはずなのですが、昭和の中ごろまでのように経済的に医療にかかれないのではなく、意識の高さというか持ち方のせいで医療にかからず後で不利益をこうむることになってしまっている方が増えているのは痛ましいことです。
アメリカのように保険料が高くて民間の医療保険に入れない人が精神科の医療を受けられず、民間の医療保険に入れる経済力のある人だけがストレスケアを受けられる状態はまさに典型的な格差問題です。
日本は国民皆保険で誰でも医療にかかれるのにかからない人がいるのは経済力よりは意識の格差の問題ですがどちらの格差でも格差は格差が広がるように働いてしまうので、現在のように精神疾患への偏見が減少してきて、疾患や治療の啓発や知識の普及活動が行われているのはいい傾向と言えると思います。
調子が悪い時にうつ病かな、と思えたり、医者にかかろうかなと抵抗なく思えるのは良い状態であり、社会の成熟だと思います。
それに即してうつ病の診断基準が拡大したのも公衆衛生的に考えればいいことでしょう。